患脑干胶质瘤深度昏迷并死亡，保险公司：不符重疾标准，法院：赔
2021-09-22 09:55:56 来源: 理赔帮
基本案情
投保情况：2016年7月19日，原告李竟（化名）经某保险公司的业务人员张某介绍向保险公司购买了两份少儿两全保险及两份附加少儿重大疾病保险，投保人是李竟，被保险人是其女李湫（化名）。
出险情况：2019年1月14日，经医院诊断，李湫患脑干占位：胶质瘤，医院同时告知无手术机会。之后，原告又将被保险人送至中心医院进行检查，检查结果仍为脑干胶质瘤。2019年4月15日，被保险人李湫进入人民医院进行保守治疗，后李湫全身瘫痪陷入深度昏迷，后死亡。
理赔情况：2019年4月29日，原告李竟向保险公司提出理赔申请。保险公司于2019年5月8日以李竟本次提供资料不符合条款约定良性脑肿瘤给付条件为由，决定本次给付申请不予受理。
经多次协商未果，遂将保险公司诉至法院。
法院审理
保险公司认为：
我公司在2019年4月29日收到了原告李竟提交的要求就被保险人李湫相关疾病进行保险金给付的书面申请，经审核相关病例资料等，发现其提交的相关住院资料显示其主要诊断为脑干胶质瘤。保险合同中重大疾病保险条款约定的重大保险金给付条件为被保险人患恶性肿瘤或其他合同条款中列明的数十种重大疾病。被保险人该疾病情况不符合关于重大疾病的描述，因此于2019年5月8日向李竟作出了不予受理的决定，认定其不符合条款约定良性脑肿瘤的给付条件。我司依据相关法律规定及合同约定，作出的这一决定，是与事实相符合的，所以我公司不应承担保险金的给付责任。
法院观点
1. 李竟与被告签订的《人身保险合同》是双方当事人的真实意思表示，该合同依法成立。根据《人身保险合同》中关于良性脑肿瘤的定义可知，良性脑肿瘤应是可以进行治疗，并通过治疗能起到控制病情效果的一种良性肿瘤。本案被保险人李湫所患肿瘤没有采取合同约定的良性脑肿瘤的治疗方式，被告遂认为患者不符合良性脑肿瘤标准，拒绝支付保险金。本院认为在没有得到肿瘤性质区分的情况下，被告认为本案患者所患的“胶质瘤”为良性脑肿瘤，该认定缺乏依据。
2. 李湫所患的“胶质瘤”未进行医学上的肿瘤性质区分检验，但结合李湫从发病到死亡，间隔时间不到一年，且病历报告载明所患疾病已向小脑发生转移并造成了患者陷入深度昏迷最终导致死亡的这一病程现象分析，更倾向于恶性肿瘤的一般表现特征。又根据人民医院的诊断，李湫于2019年6月21日20时陷入重度昏迷按照格拉斯哥昏迷分级评定结果为3分，且从2019年6月21日20时27分进入TCU使用呼吸机辅助治疗开始至家属2019年6月26日21时48分放弃治疗为止持续使用呼吸机治疗的时间长达121个小时。该事实完全符合保险合同中的重大疾病状态关于深度昏迷的约定，故原告诉请被告理赔保险金208640元的请求成立，被告保险公司作为保险单的审核和签发单位应当履行给付义务。
最终判决：保险公司按照保险合同约定支付原告李竟重大疾病保险金208640元。